导读:
drg付费机制,是实现总体医疗服务预算控制下,医疗机构所提供的医疗服务的新型经济激励机制。drg医保付费制度改革在即,医院又该如何应对
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作者 |郭雅清
编辑 | 北三耳
drg付费是按照临床治疗相近、医疗资源消耗相近的原则对住院病例进行分组,医保基金和患者个人按照同病组同费用原则,向医院支付医疗费用的付费方式。指导思想是:通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。
drgs基本概述
drgs中文译为疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,简称 drgs),它以出院病历为依据,综合考虑了患者的主要疾病诊断、治疗方式,结合个体特征如年龄、合并症、并发症及转归等因素,根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组中进行管理的体系。主要应用于短期住院医疗服务绩效评价及医保付费管理。
drgs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是:医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。
drg付费模式的优缺点
1、drg付费的优点
控制医疗费用,提高医疗服务效率。同组疾病诊治费用基本相同,促使医院因病施治,控制过度用药、过度检查等,优化费用结构,降低服务成本,控制不合理费用增长,促进医院建立健全成本核算体系,提高效率和缩短病人的住院天数。
提高医院的医疗质量,对病例组合及付费实行标准化。分级定价,使得各级医疗机构各司其职,促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化。
提高病案管理质量,促进信息系统建设。有良好的信息系统作支撑,drgs才能有效实施。
2、drg付费的缺点
集中适用于住院患者,暂时对门诊患者和门诊特殊疾病适应性不高。
部分医疗费用不易控制。影响医院收支某drg组的费用权重取的是该drg组费用的平均值,由于目前付费模式较为粗犷,没有制定精细的付费服务项目,所以在医疗付费中有一定的缺陷,比如医疗植入物的使用上,进口植入物与国产植入物之间有较大的差价,相同疾病诊断和手术使用的植入物不同,医疗费用差异较为突出。
收治患者容易出现推诿现象。对于少数一些特殊情况的患者,存在住院天数长,或预测治疗费用高于drgs支付标准,医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走drgs途径付费的现象等,患者看病难的现状就难以得到缓解。
drg付费的计算方法
1、确定各drg权重。
根据出院患者的主要诊断(icd-10)和主要手术(icd-9-cm-3),以及合并症、年龄、转归等情况细化分至各drg组。
某drg权重=该drg病例的例均费用÷所有病例的例均费用
2、权重调整
首先对drgs进行诊治难易程度的划分,将drgs分为诊治度“大”、“中”、“小”等类别,再在保证总权重不变的情况下,增加诊治难度大的drgs权重,减少诊治难度小的drgs权重。
3、运行累计权重,按照总额计算累计价值
总权重=∑(各drg调整后权重×各drg例数)
4、 确定费率
根据基金总预算分配每一权重费用,将住院基金预算作为总量,反算为住院总费用后分配到每一权重上,各drgs依据自身权重获得相应的付费标准。当年drg费率=当年预测住院总费用÷预测drg的总权重
5、各drg付费标准
各drg费用=各drg调整后权重×当年drg费率
drg付费对于医院管理的影响
规范诊疗行为。诊断相关组(drgs)付费方式促使医院在诊疗过程中严格执行临床路径管理与控制,营造标准规范的诊疗环境,提升病案质量,减少平均住院日。
合理因病施治。诊断相关组(drgs)付费方式促使区域内医疗资源得到合理配置,医院能有效合理使用医疗资源,通过合理规范诊疗,降低医疗成本,减少过度医疗行为。
规范医院管理行为。诊断相关组(drgs)付费方式促使医院通过强化内部管理,如通过预算管理、全成本核算、全岗位绩效管理、信息化管理、病案管理等医院内控机制的改革,进一步提升医院管理水平,增强医院竞争力,使医院社会效益与经济效益获得显著提高。
有效控制费用。能有效增强医院控制医疗开支行为意识,保证医保资金合理使用,节约使用,调节费用支出项目,做到资金用在最需要的地方上,如适度控制常规医疗费用的开支,加大对重点学科建设的投入等。
促进分级诊疗。诊断相关组(drgs)付费通过调整病种费用的权重这种体现价值规律的方式,促使:二、三级医院进一步培育自身具有核心竞争力的病种诊疗能力,多收治疑难病种、病例;其他一级医院等基层医疗机构则重点收治常见病、多发病病种、病例,从而达到“分级诊疗、分流病人”的目的。
医院应积极应对
drg的付费机制,是实现总体医疗服务预算控制下,医疗机构所提供的医疗服务的新型经济激励机制,促使医院加强对医疗服务成本的预测、计划、计算、控制、分析和考核,从医疗服务的设计、提供等各环节,寻求最合理的流程,高效使用医疗资源,减少人员、设备、技术的无效投入,努力降低成本。
医院需要尽早积极应对,从粗放式管理模式向精细化管理模式转变。利用drg进行规范管理,合理利用医疗卫生资源、控制医疗服务中的不合理消费。通过控制drg分组的平均住院日和住院费用来促使医院挖掘潜力。提高医院的质量、效益和效率,减少卫生资源的浪费,从原来单纯追求收治病例的数量转变为提高收治疾病的质量,以此来促进医院结构转型,引领医院发展。
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